| 1 | Permohonan Surat Izin Praktik Petugas Psikolog Klinis (Baru) | Download |
| 2 | Foto copy Surat Tanda Registrasi | Download |
| 3 | Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) | Download |
| 4 | Surat Keterangan Tempat Praktik | Download |
| 5 | Fc. Ijazah terakhir yang dilegalisir (bagi yang mengajukan permohonan baru) | Download |
| 6 | Bukti Pemenuhan Kompetensi bagi yang memiliki STR seumur hidup namun tidak pernah praktik lebih dari 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal sebelum Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (bagi yang mengajukan permohonan baru) | Download |
| 7 | SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2 (bagi yang mengajukan permohonan penerbitan SIP ke-2 dan/atau SIP ke-3) | Download |