| 1 | Surat permohonan bermaterai | Download |
| 2 | Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir | Download |
| 3 | Foto copy STRRO yang masih berlaku dan dilegalisasi asli | Download |
| 4 | Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/PKM | Download |
| 5 | Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan di atas materai Rp 10.000,- | Download |
| 6 | Pas foto terbaru berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar | Download |
| 7 | Rekomendasi dari Organisasi Profesi/Ikatan Refraksionis Optisien (IROPIN) Daerah | Download |
| 8 | Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) | Download |
| 9 | SIKRO pertama (untuk permohonan SIKRO yang kedua) | Download |
| 10 | SIP lama (Asli) bagi yang perpanjangan dan/atau perubahan | Download |