| 1 | Surat permohonan Izin Operasional Puskesmas (Perpanjangan) | Download |
| 2 | Fotocopy Surat Keputusan dari Bupatiterkait kategori puskesmas | Download |
| 3 | Profil puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, laboratorium, perbekalan kesehetan, sumber daya manusia kesehatan, organisasi, dan tata kelola pelayanan kesehatan primer | Download |
| 4 | Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab puskesmas (apabila ada perubahan penanggung jawab puskesmas) | Download |
| 5 | Surat Keputusan (SK) penunjukkan penanggung jawab puskesmas (apabila ada perubahan penanggung jawab puskesmas) | Download |
| 6 | Fotocopy penilaian kinerja puskesmas tahun terakhir | Download |
| 7 | Izin Operasional Puskesmas yang lama (asli) | Download |